紹介状

動物病院名
住所
TEL	- -
Mail
担当獣医師様氏名
飼い主様氏名
フリガナ
ペット名
生年月日	年月日歳カ月
動物種	犬猫
性別	オス去勢オスメス避妊メス
品種
体重(Kg)	Kg
(仮)診断
主症状と経過 (検査・治療等)
既往歴及び使用中の内服
症例の緊急性	なしあり（骨折の場合はありを選択してください）
症例内容 ※症例の緊急性ありの場合
特記事項
添付資料 ※レントゲン検査結果などをアップロードしてください。	× × × × × ファイルが5つを超える場合は圧縮して添付ください。